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Sessualità/gravidanze precoci: “Genitori che accettano in casa la coppia adolescenziale sessuata”

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L’educazione sessuale e il ruolo dei genitori nella crescita della coppia adolescenziale. Stiamo parlando di quei genitori che si definiscono moderni e aperti, e che pensano di esserlo garantendo la sessualità dei loro figli priva di colpa. Molto spesso dietro vi è l’intenzionalità protettiva che non aiuta a crescere. Leggiamo attentamente il paragrafo che segue. Che ne pensate?

“Tuttavia proprio tale intenzionalità protettiva da parte dei genitori rischia di esporre gli adolescenti ad un pericolo forse meno evidente ma certo più diffuso, quello di essere ostacolati nella propria nascita sociale, trattenuti in un’area familiare così accogliente e protettiva da poter accettare al proprio interno anche la coppia adolescenziale sessuata, purché tutto accada lì al sicuro, protetta dalle pareti domestiche, protetti da una coppia parentale assolutamente intenzionata a non dimettersi da tale, a mantenere ancora a lungo un controllo di quello che si riduce così ad un gioco sessuale infantile, che non fa crescere perché responsabilità e potere rimangono altrove.” – Gustavo Pietropoli Charmet, docente di psicologia dinamica, e Elena Riva, psicologa e psicoterapeuta.

(tratto da “Adolescenti in crisi e genitori in difficoltà” – Franco Angeli)

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Sessualità/gravidanze precoci. UNFPA 2013:”Madri bambine e abbassamento dell’età puberale”

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Ancora un rapporto sugli adolescenti, questa volta focalizzato sulle bambine/ragazze diventate madri in giovane età. I dati sono del rapporto Unfpa (Fondo delle Nazioni Unite per la popolazione) che analizza la diffusione, le problematiche e le possibili soluzioni per la questione delle adolescenti ai margini, “girlsleftbehind”.

Anche qui si osserva che la pubertà è sempre più anticipata. In Europa e Nord America la pubertà femminile si completa ad 11-13 anni. Non è fuori dall’ordinario che una bimba manifesti i primi segnali all’età di 8-9 anni. Nei paesi scandinavi le ragazzini hanno il primo menarca tra i 12-13 anni. Sembra che questa accelerazione sia dovuta alle migliori condizioni nutrizionali e di salute. I maschi entrano in pubertà tra i 14-17 anni.

“I padri giocano un ruolo cruciale nel guidare i figli dall’adolescenza all’età adulta e possono proporsi come modelli positivi, incoraggiando i ragazzi maschi a diventare adulti sensibili all’uguaglianza di genere” – UNFPA 2013, pg 95.

Gli adolescenti possono entrare nel futuro come protagonisti o come soggetti passivi. La gravidanza precoce è uno degli elementi che può rallentare, se non del tutto precludere, la crescita di una giovane ragazza. Il problema è che ciò non condizionerà solo la sua vita, ma anche le generazioni future perché diventa molto difficile il riscatto sociale con un bambino da accudire. Quello delle gravidanze precoci è un fenomeno che investe sia i paesi in via di sviluppo che i paesi sviluppati anche se in quest’ultimi le percentuali sono più contenute.

Per l’originale in inglese vedi:http://www.unfpa.org/public/cache/offonce/home/publications/pid/17581;jsessionid=E7766CA57564DBBF53CB6E5F07FFEBBB.jahia02

Sessualità/pubertà precoce: come si manifesta, come intervenire

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di Roberta Milella, sociologa e mamma

Molti di noi, sia che si tratti di genitori adottivi che biologici, ci potremmo trovare a dover fare i conti con lo sviluppo anticipato dei nostri figli. Quindi è bene essere preparati anche in considerazione del fatto che mentre per i figli biologici la diagnosi può essere di facile individuazione, per i figli adottivi la diagnosi è un po’ più complessa in quanto il pediatra non potrà verificare la presenza di casi simili in famiglia; la velocità nella progressione dei segni clinici dello sviluppo puberale; un eventuale recente aumento di peso; l’andamento della velocità di crescita, ossia di quanto il bambino cresce in altezza ogni anno, che nella pubertà precoce è accelerata. Questa difficoltà della diagnosi è dovuta in parte all’assenza di un’anamnesi familiare del bambino adottato, ma anche perché il cambiamento climatico, di alimentazione ed i diversi stili di comportamento alimentare, favoriscono uno sviluppo accelerato sia della loro altezza che del loro peso. Molti fattori possono modificare l’età di inizio della pubertà (sesso, obesità, malnutrizione, malattie croniche etc.)

Come tutti sappiamo per pubertà si intende il passaggio dall’infanzia all’adolescenza, ovvero il momento in cui si acquisisce la maturazione sessuale e la capacità di riprodursi. Di norma i primi segni di sviluppo puberale “normale” compaiono tra i 8 e i 13 anni nelle femmine e tra i 9 e i 14 nei maschi.

Ma non sempre tali segni di sviluppo rispettano queste fasce d’età. L’incremento della produzione del GnRH ipotalamico delinea l’inizio della pubertà: l’FSH (ormone follicolo stimolante) e l’LH (ormone luteinizzante) sono le gonadotropine prodotte dall’ipofisi che, quando secrete in quantità importanti, favoriscono un notevole incremento dei livelli di steroidi gonadici (1). L’acquisizione della capacità riproduttiva, la comparsa dei caratteri sessuali secondari ed i radicali cambiamenti psicologici nel soggetto, rappresentano la prima tappa che conduce alla piena maturazione sessuale, come conseguenza del potenziamento della sintesi di ormoni gonadici e della stimolazione delle cellule gonadotrope. È chiaro che, quando lo sviluppo puberale avviene prima dell’età fisiologica (8-10 anni), nell’organismo vengono accelerati anzitempo i meccanismi di crescita, causando notevoli sconvolgimenti, fisici e psicologici, nel soggetto affetto.

La frequenza della pubertà precoce stimata sulla popolazione generale è tra 1:5000 e 1:10000 bambini. Il rapporto femmine/maschi è di 1 a 10. La pubertà precoce è la comparsa dei segni di sviluppo puberale prima dell’età di 8 anni per le femmine, 9 anni nei maschi, età comunque variabile in base all’etnia (per es., 7 anni per le bambine bianche o 6 anni per quelle di colore secondo le linee guida americane), allo stato nutrizionale e a fattori genetici. Quando i segni di sviluppo puberale compaiono dopo gli 8 anni nelle femmine e dopo i 9 anni nei maschi si parla invece di “pubertà anticipata”. Ovviamente questi limiti traggono origine da considerazioni statistiche, date dalla comparsa della pubertà considerata normale nella popolazione di appartenenza. Ricordiamo, infatti, che:

  • il momento di inizio e di conclusione puberale sono sotto il controllo genetico e possono variare nei diversi gruppi etnici.

 

  • La pubertà precoce è molto più frequente nelle femmine che nei maschi, ma mentre in questi ultimi non pone particolari problemi diagnostici e terapeutici, nelle femmine può rappresentare un problema più complesso.

 

  • Uno studio del 1997 su circa 17000 bambine nordamericane ha evidenziato l’anticipazione dello sviluppo puberale, in particolare di circa un anno sia nelle bambine bianche che in quelle di colore, suggerendo la necessità di riconsiderare la definizione di pubertà precoce.(2)

Peraltro, in questo studio veniva rilevato soltanto un inizio più precoce della pubertà a fronte di un età del menarca pressocchè invariata rispetto al passato. Va inoltre considerato che la valutazione delle pazienti era effettuata solo con l’ispezione dei caratteri sessuali secondari, senza alcun follow-up endocrinologico.

Una Commisione della Società Endocrinologica Pediatrica ha comunque individuato nell’età cronologica di 7 anni il limite al di sotto del quale la comparsa dei segni puberali richiede un approfondimento completo; invece tra 7 e 8 anni solo l’evidenza di fattori aggravanti (sospetto di patologia neurologica, accelerazione della velocità di crescita e età ossea avanzata di oltre 2 anni rispetto all’età cronologica oppure la presenza di problemi psicologici) costituirebbe indicazione a un approfondimento diagnostico.(3)

A questi articoli, sono seguite delle critiche sia in America che in Italia. Rosenfield e collaboratori (4) invitavano alla prudenza in quanto, anche se lo sviluppo puberale dopo i 6 anni di età è spesso lentamente progressivo e ha una buona prognosi, non si può non considerare il rischio di perdere alcuni casi patologici con gravi conseguenze prognostiche. Cisternino e collaboratori (5) in uno studio multicentrico su 428 bambine affette da pubertà precoce centrale hanno trovato la presenza di anomalie neurogene nel 16% delle bambine, di queste la pubertà era iniziata tra i 7 e gli 8 anni di età; gli autori prudentemente avanzavano l’ipotesi di una possibile associazione tra lo sviluppo neurologico e la precoce attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, e chiedevano una maggior attenzione diagnostica anche in un’età border-line, con l’intento possibilmente di prevenire le sequele neurologiche con una diagnosi precoce.

 

Effetti collaterali

Sostanzialmente, per la femmina, lo sviluppo puberale precoce consiste nell’accrescimento del seno e nell’anticipazione della prima mestruazione (menarca), mentre nel maschio corrisponde ad un notevole sviluppo del volume testicolare; in entrambi i casi, l’esito finale è un deficit di statura in età adulta, che esprime il risultato del precoce saldamento delle cartilagini di accrescimento indotto dagli ormoni sessuali (in particolare dagli estrogeni). La produzione eccessiva e anticipata di ormoni sessuali (maschili e femminili) accelera, come già accennato, la crescita in altezza ma anticipa lo sviluppo delle ossa lunghe. Come conseguenza l’altezza da adulti può essere inferiore al normale. Lo scatto di crescita puberale porta a un guadagno totale in termine di centimetri nelle femmine pari a 20-25 e nei maschi pari a 25-30. Mentre nelle bambine lo scatto di crescita puberale avviene precocemente e inizia contemporaneamente allo sviluppo del seno, nei maschi lo scatto di crescita puberale avviene molto più tardi, a metà circa del corso dello sviluppo puberale

Il bambino con pubertà precoce può lamentare disagio psicologico e relazionale derivante dai propri, inattesi, cambiamenti corporei e dal confronto con i propri coetanei.

 

Pubertà precoce, bisogna saper distinguere

Parlando di pubertà precoce bisogna distinguere tra:

1) PUBERTA’ PRECOCE VERA o GnRH-dipendente;

2) PSEUDO PUBERTÀ PRECOCE (GnRH-INDIPENDENTE);

3) LE FORME INCOMPLETE (TELARCA PREMATURO, PUBARCA PREMATURO E MENARCA PREMATURO).

1) La pubertà precoce vera è dovuta a un’attivazione precoce della secrezione ipotalamica di GnRH con l’ampiezza e la frequenza della pulsatilità propria della pubertà fisiologica e conseguente maturazione completa delle gonadi e comparsa dei segni puberali. Pertanto si tratta di una pubertà completa, riguardante sia i caratteri sessuali primari che secondari, isosessuale. Può essere ulteriormente distinta in:

Idiopatica, a sua volta classificabile in familiare e non; la forma idiopatica familiare si caratterizza appunto per la familiarità e per un anticipo solo modesto (sotto i 7 anni)  da causa organica; tra queste, l’amartoma ipotalamico è la lesione più frequente.

Per quanto riguarda la distribuzione delle cause della pubertà precoce vera, da uno studio realizzato in Belgio nel periodo 1989-1997 (6)si nota come nelle femmine la causa di gran lunga piu’ frequente sia quella idiopatica (oltre il 50%), mentre nei maschi la causa è ORGANICA nei 2/3 dei casi.

Alla base della maggior parte dei casi di pubertà precoce o anticipata non vi sono malattie, mentre la presenza di casi simili nella famiglia gioca un ruolo di primaria importanza. In casi eccezionali alcuni tumori possono causare la pubertà precoce, mentre in altri la causa della pubertà precoce può essere una malattia dei testicoli, delle ovaie, delle ghiandole surrenali, della ghiandola ipofisi o dell’encefalo oltre che alcune rare malattie genetiche.

 

2) La pseudo pubertà precoce (altrimenti denominata pubertà precoce periferica o incompleta o gonadotropina-indipendente) è caratterizzata dalla comparsa di alcuni caratteri sessuali secondari con perdita della sequenza fisiologica in assenza dell’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.

Caratteristicamente il dosaggio delle gonadotropine dopo la somministrazione del GnRh dimostra valori di LH e di FSH ridotti.(8)

A seconda del sesso del paziente e degli ormoni prodotti, la pseudopubertà precoce può essere distinta in una forma isosessuale (concordanza tra il sesso e l’ormone prodotto) o in una forma eterosessuale (aumentati livelli ematici di estrogeni nei maschi o di androgeni nelle femmine).

Le cause sono fondamentalmente riconducibili ad alterazioni enzimatiche dell’ormonogenesi delle ghiandole surrenali o della tiroide, a processi neoplastici ormono-secernenti o a formazioni cistiche dell’ovaio. Le più frequenti sono il deficit di 21-idrossilasi o meno comunemente di 11-idrossilasi; determinano un aumento degli androgeni in circolo.(9)

L’anamnesi familiare e l’esame obiettivo associati alla radiografia del carpo e all’ecografia pelvica supportati dai risultati degli esami laboratoristici potranno rivelare la causa responsabile.(8,10)

Il trattamento terapeutico può essere sia medico (cortisone nella sindrome surrenogenitale, tiroxina nell’ipotiroidismo) sia chirurgico a seconda dell’eziologia.

 

3) Le forme incomplete:

  1. a) TELARCA PREMATURO (TP)

Il telarca prematuro si definisce come lo sviluppo precoce della ghiandola mammaria, senza un significativo sviluppo dei capezzoli e delle areole, mono o bilaterale in assenza degli altri segni della maturità sessuale (peli pubici, sviluppo delle piccole labbra e dell’utero).(10)

Questo disturbo insorge tipicamente prima dei 2 anni e raramente dopo i 4 anni, regredisce nella maggior parte dei casi nei 6 mesi o nei 6 anni successivi alla diagnosi. In un piccolo gruppo di bambine il TP si mantiene sino alla pubertà.(11)

E’ una condizione benigna che non pregiudica lo sviluppo e la fertilità delle bambine affette e può essere indotta o da un’aumentata secrezione endogena di estrogeni (i livelli di estradiolo sono sensibilmente più elevati nelle bambine con TP) o da un aumentato apporto estrogenino attraverso la dieta (il problema è più sentito negli USA dove l’impiego degli estrogeni nell’allevamento è consentito) o con l’uso di preparati ad uso topico (trattamento delle sinecchie delle piccole labbra, leucorrea da alterata flora vaginale).(12)

La misurazione del volume ellissoide dell’utero mediante esame ecografico (V=diametro longitudinale x diametro traverso x diametro anteroposteriore x 0,523) è il metodo più sensibile e specifico per distinguere il telarca prematuro dalla pubertà precoce vera.(13)

Non è necessario intraprendere alcun trattamento se non un attento follow-up, poiché è stato osservato che alcune forme possono evolvere in un quadro di pubertà precoce vera.(14)

Lo sviluppo della ghiandola mammaria in assenza di altri segni estrogenici è quasi sempre il risultato di un telarca prematuro.

Il telarca esagerato è una condizione caratterizzata dalla presenza di ghiandole mammarie aumentate di volume associate ad accelerazione della crescita o avanzamento della maturazione ossea talora con ovaie e utero aumentati di volume. Differisce dalla precocità sessuale poiché è spontaneamente regressiva.

  1. b) PUBARCA O IRCARCA PREMATURO

Il pubarca o ircarca prematuro si definisce come la comparsa precoce di pelo pubico o ascellare (ircarca) prima degli 8 anni nelle femmine e di 9 anni nei maschi in assenza degli altri segni di maturità sessuale o di virilizzazione; è provocata da un’aumentata secrezione di androgeni deboli di origine surrenalica. (15)

E’una condizione benigna che non interferisce con lo sviluppo fisiologico puberale e non necessita di alcun trattamento.(16)

Il livello sierico delle gonadotropine in condizioni basali o dopo stimolazione con il GnRh test evidenziano livelli prepuberali. L’età ossea può essere lievemente avanzata per l’età cronologica senza compromettere la statura finale.(16)

La comparsa di effetti androgenici generalizzati quali l’aumento di volume del pene o del clitoride, l’aumento staturale, l’irsutismo o l’abbassamento del tono della voce devono indurre il medico ad escludere la presenza di una sottostante neoplasia androgeno secernente o un’iperplasia congenita surrenale da deficit enzimatico mediante un prelievo per il dosaggio del testosterone, del DHEAS e del 17-idrossiprogesterone.

  1. c) MENARCA PREMATURO

E’ una condizione rara caratterizzata dalla comparsa di perdite ematiche vaginali periodiche senza altri segni di sviluppo sessuale secondario. Il sanguinamento può manifestarsi già all’età di 1 anno e protrarsi per alcuni anni per poi cessare fino alla comparsa del menarca fisiologico. Può essere la prima manifestazione della sindrome di McCune-Albright o di un ipotiroidismo giovanile.

Prima di confermare la diagnosi di menarca prematuro è necessario escludere le cause più frequenti e talora più gravi quali le lesioni traumatiche o infettive della vagina o della cervice, le neoplasie (rabdomiosarcomi), i corpi estranei, l’esposizione a fonti estrogeniche esogene o l’abuso sessuale.

Il menarca prematuro è una condizione benigna che non necessita di alcun trattamento e non pregiudica la fertilità futura.

  1. d) “THELARCHE VARIANT”

E’ una particolare condizione descritta nell’ultimo decennio caratterizzata da quadri clinici a metà tra il telarca prematuro e la pubertà precoce di origine centrale. Nelle bambine affette si riscontra sempre uno sviluppo mammario talvolta associato ad un sanguinamento vaginale in assenza della pulsatilità gonadotropinica e con una risposta di tipo prepubere al GnRH test.(17)

E’ anche questa una condizione benigna che non necessita di alcun trattamento.

 

Conclusioni: accertamenti pediatrici

In conclusione in un bambino che presenti segni esterni (quelli che “si vedono”, cioè sviluppo del seno nella bambina e aumento delle dimensioni dei testicoli nel maschio) di sviluppo puberale precoce è opportuno effettuare una visita pediatrica. Gli accertamenti da eseguire, suggeriti e coordinati da un centro specializzato di endocrinologia pediatrica, possono comprendere:

esami del sangue dopo la somministrazione di farmaci che stimolano o sopprimono la produzione di alcuni ormoni. Per stabilire se si tratta di pubertà precoce vera e distinguerla da una pseudopubertà o dalle forme incomplete, si dosano le gonadotropine dopo carico con GnRH (GnRH 100 _g/m2 e.v., max 100 _g) per valutare il rapporto FSH/LH, che in una pubertà precoce vera risulterà invertito e quindi inferiore a uno;

radiografia polso per valutare l’avanzamento dell’età ossea ed ecografia pelvica (alle bambine) per rilevare il volume ovarico e valutare il rapporto corpo/collo che nella pubertà precoce vera a favore del corpo;

– una volta posta la diagnosi andrà esclusa una organicità con una RMN Possibili risposte al test di carico con il GnRH (LHRH)ç – altri esami del sangue. La terapia della pubertà precoce va decisa caso per caso da uno specialista ed ha come obiettivi: – migliorare la altezza da adulti, rendendola quanto più possibile in linea con la statura familiare;

– evitare al bambino il disagio psicologico derivante dai propri, inattesi, cambiamenti corporei anche in relazione al suo rapporto con il gruppo e l’ambiente;

– salvaguardare le funzioni riproduttive in età adulta.

Mentre sotto i sei anni il trattamento è sempre, o quasi, utile per preservare l’altezza potenziale, non necessariamente tutte le bambine tra i sei e gli otto anni devono essere trattate. In questo caso sicuramente trarranno beneficio dal trattamento quelle con età ossea avanzata (> ai 2 anni) e con una rapida progressione. (7) Solo dopo una esauriente conversazione con i genitori andrà presa di comune accordo una decisione se trattare o non trattare il bambino, tenendo in considerazione anche gli aspetti psicologici.

La pubertà precoce vera si tratta con gli analoghi del GnRH, la via di somministrazione utilizzata è quella intramuscolare, che consente la somministrazione ogni 4 settimane.

Il trattamento viene continuato nelle bambine fino ai 12 anni di età ossea e nei maschi fino ai 13-14 anni di età ossea per non perdere lo spurt puberale a fine trattamento.(7)

La pubertà evolve in modo perfettamente normale, con comparsa dopo 12-15 mesi delle mestruazioni nelle bambine e di livelli puberali di testosterone nei maschi.(6)

Ogni sei mesi si controllerà il bambino dal punto di vista auxologico (peso, altezza, segni puberali), si ripeterà un Rx polso per rivalutare l’età ossea, si doseranno le gonadotropine dopo carico con GnRH e si valuterà lo sviluppo ovarico e uterino con l’ecografia pelvica. Si utilizzano per la terapia farmaci che sono in grado di bloccare la produzione degli ormoni prodotti dalla ghiandola ipofisi, le gonadotropine. Questi farmaci sono efficaci e sicuri. Nei rarissimi casi in cui la pubertà precoce è provocata da un tumore, viene eseguito un intervento chirurgico per l’asportazione di esso. In ogni caso, l’evoluzione della malattia è buona ed i risultati sull’altezza in età adulta sono tanto migliori quanto il trattamento viene iniziato più precocemente.

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Bibliografia

1.Tratto da Andrologia clinica, Wolf-Bernhard Schill, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave].

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